स्वास्थ्य बीमा प्राप्त करना अक्सर आसान होता है, लेकिन दावे को निपटाने के लिए बहुत सारे कागजी काम और समय की आवश्यकता होती है, जिससे यह सभी हितधारकों – बीमा कंपनी, अस्पताल, प्रयोगशालाएँ और रोगियों के लिए एक जटिल और व्यस्त प्रक्रिया बन जाती है। इस समस्या को हल करने और मेडिक्लेम को अधिक आसान और प्रभावी बनाने के लिए, केंद्रीय स्वास्थ्य मंत्रालय राष्ट्रीय स्वास्थ्य दावा एक्सचेंज (NHCX) के साथ आगे बढ़ रहा है।
स्वास्थ्य दावा दाखिल करने की प्रक्रिया को सरल बनाने के लिए मंत्रालय एनएचसीएक्स की स्थापना कर रहा है। यह स्वास्थ्य बीमा कंपनियों, जो भुगतान करती हैं और सेवा प्रदाता अस्पतालों के लिए एकल मंच के रूप में कार्य करेगा। सरल शब्दों में कहें तो यह मंच स्वास्थ्य बीमा दावों के निपटान के लिए एकल खिड़की के रूप में कार्य करेगा।
एनएचसीएक्स – एनएचए और आईआरडीएआई द्वारा विकसित
एनएचसीएक्स को राष्ट्रीय स्वास्थ्य प्राधिकरण (एनएचए) और बीमा विनियामक और विकास प्राधिकरण (आईआरडीएआई) द्वारा संयुक्त रूप से विकसित किया गया है, जो भारत में बीमा के संपूर्ण स्पेक्ट्रम को विनियमित करने वाला निकाय है।
उल्लेखनीय है कि एनएचए आयुष्मान भारत पीएम जन आरोग्य योजना को लागू करने के लिए जिम्मेदार है, जो कि एक व्यापक रूप से लोकप्रिय केंद्र सरकार की स्वास्थ्य बीमा योजना है, जिसके तहत प्रत्येक वर्ष एक परिवार को 5 लाख रुपये का बीमा कवर प्रदान किया जाता है।
आधिकारिक सूत्रों ने बुधवार को बताया कि, “यह प्लेटफॉर्म राष्ट्रीय स्वास्थ्य प्राधिकरण (एनएचए) द्वारा बीमा दावों के तेजी से प्रसंस्करण और अंतर-संचालन सुनिश्चित करने के लिए विकसित किया गया है।”
आधिकारिक सूत्रों ने बताया, “राष्ट्रीय स्वास्थ्य दावा एक्सचेंज पोर्टल लगभग तैयार है और अगले दो से तीन महीनों में इसके लॉन्च होने की संभावना है। इस पोर्टल को आयुष्मान भारत डिजिटल मिशन (एबीडीएम) के हिस्से के रूप में विकसित किया गया है।”
इसके अलावा, लगभग 40 से 50 बीमा कम्पनियां तथा 200 से 250 अस्पताल एनएचसीएक्स में एकीकृत होंगे।
दावा निपटान की वर्तमान प्रक्रिया में सीमाएं
वर्तमान में, अस्पताल में आने वाले मरीज़ अस्पताल को अपनी स्वास्थ्य योजना का विवरण देते हैं, जिसके बाद दावों की प्रक्रिया शुरू होती है। इसके बाद अस्पताल बीमाकर्ता के प्लेटफ़ॉर्म पर पहुँचते हैं और इलाज का विवरण दर्ज करते हैं, जिसमें खर्च, इलाज की अवधि आदि शामिल हैं।
विवरण प्राप्त करने के बाद, बीमाकर्ता निदान रिपोर्ट के माध्यम से दावे की पुष्टि करता है और दावे को मंजूरी देता है। अधिकतर, यह प्रक्रिया ऑनलाइन पोर्टल के माध्यम से होती है, लेकिन कंपनियों और रोगियों की संख्या और उसके बाद के संयोजनों को देखते हुए यह एक बहुत ही भारी काम है जिसमें कई पीडीएफ, दस्तावेजों को संसाधित करना और कई पोर्टल तक पहुंचना शामिल है।
कहने की ज़रूरत नहीं कि इस सब में लगने वाला समय सीधे तौर पर मरीजों को इलाज देने की अवधि को प्रभावित करता है। कई बार इलाज में कई घंटों की देरी हो जाती है। दरअसल, कई मरीज़ कथित तौर पर अनुचित आधार पर दावों को अस्वीकार करने की शिकायत करते हैं। इसलिए, एनएचसीएक्स जैसा पोर्टल स्वास्थ्य बीमा क्षेत्र के विशाल डिजिटल बुनियादी ढांचे को जोड़ने के लिए महत्वपूर्ण है।
सभी बस्तियों के लिए एकल प्रवेश द्वार
इसलिए, एनएचसीएक्स का लक्ष्य भुगतानकर्ता (बीमा कंपनी/टीपीए/सरकारी योजना प्रशासक) और प्रदाता (अस्पताल/लैब/पॉलीक्लिनिक) के बीच डेटा, दस्तावेजों और छवियों के निर्बाध आदान-प्रदान के साथ स्वास्थ्य दावों की अंतर-संचालन क्षमता को मानकीकृत और बढ़ाना है।
यह मानक प्रोटोकॉल (एपीआई) का उपयोग करके एकल गेटवे के माध्यम से एफएचआईआर-अनुरूप, ई-दावा प्रारूप के साथ डेटा विनिमय पर भी ध्यान केंद्रित करता है, जिससे पारदर्शी और कुशल दावा प्रसंस्करण सक्षम होता है, और दावा प्रसंस्करण से संबंधित परिचालन लागत कम होती है।
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